Op de A58 bij Roosendaal crashte woensdag een vliegtuigje. Daarbij kwam de piloot om het leven.
Veel vaker ging het recent mis. Hoe veilig is de kleine luchtvaart?
”Dat er de afgelopen tijd zo veel incidenten waren, baart ons zorgen”, zegt Rademaker [vertegenwoordiger van de AOPA]. “Al zeg ik niet dat de kleine luchtvaart onveilig is.” Er leven ook zorgen bij de Inspectie Leefomgeving en Transport van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Dat blijkt mede uit het in april gepubliceerde rapport ”Staat van de Luchtvaart 2023”. Het aantal ernstige incidenten en ongevallen in de kleine luchtvaart “daalt niet structureel”. Ook in 2023 deden zich dodelijke ongevallen voor.
De sub-kop en een citaat uit een artikel door Johannes Visscher op 3 augustus 2024 gepubliceerd in het Reformatorisch Dagblad. In het artikel wordt verderop uit een onderzoek van de OvV een van de conclusies omschreven: ‘Belangrijkste oorzaken van ongevallen in de kleine luchtvaart zijn “gebrek aan vliegvaardigheden” en onvermogen om risico’s te kunnen inschatten…’
Toegegeven, het is er in het luchtruim boven Nederland in de afgelopen jaren niet eenvoudiger op geworden. En ook de vliegtuigen zijn enorm geëvolueerd; in de meeste nieuwe GA-vliegtuigen zit apparatuur waar een ‘grote’ vliegtuigbouwer zich niet voor zou schamen.
Je oefent je hobby vervolgens ook nog eens uit tussen heel veel verschillende actoren in hetzelfde systeem. Het systeem waarin de GA-vlieger zich bevindt is dan ook verre van eenvoudig: het is complex. En het vervelende van complexe systemen is dat ze zich niet laten voorspellen. Handelingen in een complex systeem worden door talloze verschillende factoren beïnvloed, terwijl de handelingen zelf weer op die factoren invloed hebben. Interacties hebben ‘emerging effects’, dwz de effecten van handelingen treden totaal onverwacht en op totaal onverwachte plaatsen op. Wat platgeslagen, deze uitleg, maar hopelijk komt de pointe over.
Natuurlijk moet iedereen zich terdege voorbereiden voorafgaand aan een vlucht. En natuurlijk moet iedereen zich aan de afspraken houden. Wetten en regels, procedures, kortom alles wat je weet en wat je zou kunnen weten over dat tripje wat je gaat maken dien je ook te weten. En de vaardigheden die je je hebt eigen gemaakt moet je ook weten toe te passen. Een hobby die veel vergt en daarom door velen juist zo graag wordt beoefend.
Maar dat je je hobby uitoefent in een complex systeem en dat effecten van handelingen in een complex systeem niet zijn te voorspellen is niet echt bemoedigend. Zeker niet als je net allerlei procedures hebt geleerd (‘als dit gebeurt, dan doe je zus en zo’ etc etc). Toch zijn die procedures wel belangrijk!!; ze geven in ieder geval een bewezen houvast, ze zorgen er in ieder geval voor dat de reacties op een situatie of verstoring zo standaard mogelijk zijn. En ze geven de grootste kans op een bevredigend resultaat, een effectief effect. Ook niet onbelangrijk, kennis en trainen van het toepassen van procedures zorgt ervoor dat je in voorkomend geval ‘zonder te hoeven nadenken’ initieel betrekkelijk adequaat kan reageren. Het bespaart enorm veel ‘dure hersencapaciteit’, capaciteit die je wellicht gedurende het verdere verloop van de situatie hard nodig kan hebben. Dus ja, ken ze, oefen ze, pas ze toe en blijf zoeken naar meer en betere procedures en informatie. Maar garantie dat de procedure altijd het gewenste effect sorteert, of gekker nog, dat er voor de opgetreden situatie überhaupt een procedure bestaat, krijg je niet.
Ik weid hier wat over uit omdat ik voor het artikel in het Reformatorisch Dagblad (RD) ben geïnterviewd door Johannes. Ik heb toegestemd in een kort interview omdat mij niet werd gevraagd wat er was gebeurd, of wie er wat had fout gedaan (want daar kan en wil ik me niet over uitspreken), maar enkel of ik wat vragen over mijn ideeën mbt veiligheid wilde beantwoorden. Tijdens het interview heb ik wellicht wat controversiële uitspraken gedaan. Begrijp me niet verkeerd, ik vind ze niet controversieel, maar sommige lezers van het RD vinden dat blijkbaar wel. Ik ben zelfs gebeld door een vlieginstructeur (we kennen elkaar al een tijdje) die mij vertelde dat ik het ‘toch echt niet helemaal goed begrijp’. Tsja..
Ik ben geen GA vlieger. Ik ben wel piloot, militair en commercieel, laag en hard, minder hard en middelgroot en groot; nu met pensioen. Ik ben mij ook gaan specialiseren in veiligheid, met name ‘Nieuwe” veiligheid (zie ook de AC van oktober 2018) en Menselijk gedrag. Ik ben op deze gebieden nog steeds als trainer, auditor en adviseur actief. Wat ik naast het voortdurend opdoen en bijhouden van kennis en vaardigheden heel belangrijk vind is verantwoordelijkheidsbesef, zelfkennis en zelfreflectie, weerbaarheid (‘Resilience’), openheid en onderling vertrouwen. In dat licht heb ik op de vragen tijdens het interview geantwoord.
Om met weerbaarheid te beginnen, zorg dat je zoveel mogelijk weet over je hobby. Ken de procedures, ken de regels. Verzamel alle mogelijk relevante informatie over een uit te voeren vlucht en bestudeer die informatie zorgvuldig. Dus ja, zeker ook die procedures!! Doe aan scenario denken: wat kan/moet ik doen als dit of dat niet klopt; wat als ik daar een motorprobleem krijg; dat parachutegebied wel actief blijkt; wat als het weer slechter blijkt dan voorspeld? Eet en drink voldoende, neem eventueel voor onderweg iets mee. Ga vooraf nog even naar het toilet.
Maar ga niet alleen maar zwoegen op het leren van wetgeving en protocollen. Procedures zijn niet heilig, geen garantie, weet je nog? Dus gebruik ook je gezonde verstand. Moet je van een procedure afwijken om een onveilige situatie te voorkomen, doe dat dan ook. Ik heb in het interview een banaal voorbeeld gegeven: het is verboden om met je auto over het trottoir te rijden, maar als je om een voetganger of fietser te ontwijken niet anders kan, moet je het zeker wel doen. Niet blind, wel blijven nadenken, maar die overtreding dan gewoon maken.
Zelfkennis en zelfreflectie vind ik eveneens heel belangrijk; zorg dat je fysiek en mentaal gezond genoeg bent om de vlucht uit te voeren (I AM SAFE*). En kijk jezelf eerlijk aan in de spiegel. “Ben ik echt al toe aan zo een ingewikkelde vlucht of manoeuvre?” Beduvel jezelf niet, wees eerlijk en realistisch over je prestaties en je beperkingen van dat moment. Dat is ook een stukje verantwoordelijkheidsbesef. Los van het feit dat je jezelf ernstig letsel kan toebrengen en het vliegtuig serieus kan beschadigen, kan je ook nog andere mensen raken met het incident; alleen al het meemaken, het zien van een ernstig incident kan mensen beschadigen met zelfs PTSS tot gevolg. Dus ken je verantwoordelijkheden en neem die serieus. Bij twijfel, niet doen!
Moet je een keer volledig buiten procedures, regels of wetgeving om handelen, of heb je iets heel onverstandigs gedaan dan is het uiterst belangrijk dat je dit veilig kunt delen. Wellicht kent u ‘m nog, De Just Culture, eén van de big five van de Safety culture. Als je besloten hebt om niet te vliegen omdat het weer te veel van je vaardigheden vergt en je wordt uitgelachen ‘aan de bar’ wanneer je dat vertelt, dan vertel je het nooit meer en waarschijnlijk ga je een volgende keer wel vliegen terwijl het eigenlijk niet verstandig is. En dat geldt ook voor het afwijken van procedures. Als je meteen wordt ‘afgeschoten’ omdat je de procedure niet hebt gevolgd kan er nooit worden gehoord waarom je dat hebt gedaan en kan niemand daarvan leren. Sterker nog, misschien kan de procedure wel worden verbeterd naar aanleiding van ‘jouw incident’ en de manier waarop je hebt gehandeld. Maar word je afgeschoten, of uitgelachen, of gestraft dan vertel je het de volgende keer maar liever niet; ervaringen uit het verleden….
Dat laatste raakt ook zeker aan openheid en vertrouwen. Iets dat uiterst belangrijk is om je veilig te voelen in een omgeving. Heb je het vertrouwen niet dan deel je zaken niet zo makkelijk en lijdt de openheid daaronder. Dan kan de organisatie ook niet van jouw ervaringen en oplossingen leren.
Ik ben een voorstander van het praten over zaken die goed zijn gegaan; nadenken over waarom die landing uneventful was, of die moeilijke nadering naar dat veld helemaal volgens plan en correct verliep. Zeker, van fouten kan je leren, maar er gaat veel meer goed dan dat er fout gaat, dus als het meezit zijn er daarom weinig leermomenten over. Ga dan ook kijken naar de zaken die normaal en goed zijn verlopen en vraag je af waarom dat zo is. Wanneer je dat dan ook nog eens doet ‘aan de bar’ met je collega’s dan kan je van elkaars ervaringen leren. Als je elkaar vertrouwt, als de cultuur open en ‘just’ is, dan kan je zelfs onderling kritiek hebben over de genomen besluiten of uitgevoerde handelingen, ook al verliep alles ‘goed’. Volgens mij zijn die discussies goud waard!
In het artikel van het RD was natuurlijk niet zoveel ruimte om op een en ander in te gaan en het staat er dan ook in een paar kreten. “Procedures zijn niet heilig” kan dus best uit context worden gelezen, wat ook het geval bleek gezien enkele reacties.
Veilig is niet alleen een parachute of een valhelm of veiligheidsbril. Veilig is ook een goede omgeving waarin je met elkaar en voor elkaar informatie kan delen zonder dat dat tegen je wordt gebruikt. Veilig is ook je gezonde verstand gebruiken; veilig is ook jezelf goed in de spiegel aankijken en jezelf durven aan te spreken; veilig is je verantwoordelijkheid kennen en nemen.
Ik wens iedereen een dergelijke veilige omgeving toe en als we er allemaal aan werken gaat het misschien binnenkort wél nog veiligER worden. Blijf genieten!
* I AM SAFE: Illness (ziekte), Alcohol, Medication, Stress, Alimentation (‘voorzieningen’ – eten en drinken), Fatigue, Emotion